건강보험 임플란트 적용 기준은 어떻게 될까요? 우리의 구강 건강은 나이가 들수록 나빠지며, 잇몸뼈가 약해지고 없어지면서 치아가 흔들리고 빠지는 경우가 발생하게 됩니다. 이런 경우 틀니 혹은 임플란트 치료를 받아야 되는데요. 국가에서는 노인의 치과 치료비 부담을 낮추기 위해서 임플란트 건강보험 적용을 해주고 있습니다. 이번 포스팅에서는 임플란트 건강보험 적용 기준부터 가격, 청구 등에 대해서 알아보도록 하겠습니다.
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건강보험 임플란트 기준
임플란트 보험 급여를 받기 위해서는 사전에 국민건강보험공단에 등록을 한 후에 진료를 시작해야 보험 급여를 받을 수 있습니다.
또 모든 국민이 건강보험을 적용 받을 수는 없으며, 아래와 같은 대상에 포함이 되는 경우 보험 급여를 받을 수 있습니다.
건강보험 급여 대상자
- 만 65세 이상의 건강보험 가입자 또는 피부양자
- 의료급여 수급권자
- 부분무치악 환자 (완전무치악인 경우 제외)
건강보험 임플란트 보장 범위
건강보험 급여는 임플란트라고 해서 모든 것을 보장해주지는 않습니다. 개수부터 치료에 사용되는 재료 등 보장 범위가 제한되어 있는데요.
우선 건강보험 임플란트는 1인당 평생 2개까지 급여 적용을 받을 수 있습니다. 단, 치과의사의 의학적 판단으로 불가피하게 시술을 중단하는 경우에는 평생인정개수에 포함되지 않으니 참고하시면 됩니다.
그리고 치과 임플란트는 상.하악 구분 없이 모든 부위에 급여 적용이 가능하지만, 분리형 식립재료와 보철수복재료 중 하나인 비귀금속도재관인 PFM 크라운 한에서만 급여가 적용이 됩니다.
부분틀니와 중복급여가 가능하니 이 점도 참고하시기 바랍니다.
건강보험 보장 범위 정리
- 1인당 평생 2개 적용
- 모든 치식부위 급여 적용
- 식립재료 : 분리형 식립재료 적용
- 보철수복재료 : PFM 크라운 적용
- 부분틀니와 중복급여 가능
위 사항에 해당이 된다면 건강보험 급여 적용이 가능하지만 아래의 경우에는 시술전체가 비급여로 해당된다고 합니다.
- 완전 무치악 환자의 경우
- 상악골을 관통해서 관골에 식립할 경우
- 일체형 식립재료를 이용할 경우
- PFM 크라운이 아닌 다른 보철수복 재료를 이용할 경우
건강보험 임플란트 가격 및 본인부담금
건강보험이 적용되는 경우 환자가 지불하는 임플란트 가격은 일반 건강보험가입자, 만성질환자, 희귀난치성질환자, 의료급여 대상자에 따라 달라집니다.
- 일반 건강보험가입자 : 본인부담금 30%
- 만성질환자 : 본인부담금 20%
- 희귀난치성질환자 : 본인부담금 10%
- 의료급여대상자 : 1종 본인부담금 10%, 2종 본인부담금 20%
이처럼 대상자에 따라 본인부담률이 달라지게 되는데 일반 건강보험가입자의 경우 약 30만원 ~ 40만원의 금액으로 임플란트 시술을 받을 수 있습니다.
임플란트 유지관리
건강보험 혜택을 받아서 임플란트를 식립한 후에도 정기적으로 유지관리를 해주어야 임플란트 수명을 늘릴 수 있습니다.
건강보험의 혜택은 임플란트 보철장착을 한 후에도 받을 수가 있습니다.
- 보철장착하고 3개월 이내에는 진찰료만 지불
- 보철장착하고 3개월이 지나면 보철수복과 관련되어진 유지관리는 비급여 처리
단, 보철장착하고 3개월 후 임플란트 주위 치주질환 등으로 인해 처치 및 수술을 진행하는 경우에는 급여 처리가 가능합니다.
건강보험 임플란트 급여신청 방법 및 절차
임플란트 건강보험 급여 신청 절차는 다음과 같습니다.
대상자 판정
치과를 내원해서 진료를 받은 후 임플란트 시술 급여대상자를 판정 받습니다.
등록 신청
치과에서 환자 대신하여 요양기관 정보마당을 통해 등록신청을 해줍니다. 치과에서는 ‘건강보험 치과임플란트 대상자 등록신청서’를 관할 공단에 제출해서 등록 신청을 합니다.
이 때 의료급여수급권자의 경우 관할 시군구에서만 등록 신청이 가능합니다.
등록결과 통보
등록 신청에 따른 접수 및 등록 결과를 공단에서 통보 받습니다.
임플란트 시술 진행
등록결과를 통보 받은 후 치과에서는 요양기관 정보마당에서 등록 여부를 확인 후에 임플란트 시술을 진행합니다. 등록 여부 확인은 아래와 같이 확인이 가능합니다.
- 요양기관 정보마당 -> 치과치료 -> 임플란트 -> 임플란트 대상자 자격 조회
임플란트 건강보험 청구 시 주의사항
임플란트 건강보험 청구할 때에는 각 청구 단계가 중복되었거나 누락되지 않도록 주의해야 합니다.
임플란트 보험은 1단계(진단.치료계획), 2단계(고정체식립술),3단계(보철수복)로 순차적으로 청구를 합니다. 단계별로 청구를 하기 때문에 복잡하지는 않지만 종종 잘못 청구가 되어지는 경우가 발생하기 때문에 잘 살펴보아야 합니다.
또 각 단계의 청구는 진료 단계가 종료될 때 하는 것이 원칙이며, 2개의 단계를 같은 날에 동시에 청구하지 않도록 주의해야 합니다.
- 청구 단계가 중복 또는 누락되지 않게 주의
- 진료 단계가 종료될 때 청구하는 것이 원칙
- 추가 청구가 안되는 항목 또 청구하지 않도록 주의
- 임플란트 재료 급여기준 맞춰서 청구하기
마무리
이상으로 건강보험 임플란트 기준부터 적용 범위, 급여 신청 방법까지 알아보았습니다.
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